“你能感受到我们工作的伟大吗？”
“李护士长，伟大就是要做这么些琐碎吗？”
“这不是琐碎，是平凡的伟大，不可能每天都去轰轰烈烈的做事吧？其实……”
“其实什么呢？”
“其实我们每天风风火火的抢救病患，和轰轰烈烈相差的也不远了吧……”
“护士长站位够高，所说的没毛病。”
……
“患者马上要手术了吧？”
“应该是吧。”
患者周传统，66岁，男性，因“双侧输尿管支架置入术后9月余，血尿4天”入院。术前诊断为：1.血尿双侧输尿管支架管置入术后2.直肠溃疡型中分化腺癌mile\"s切除术后局部复发3.放射性粒子植入术后4.高血压病3级（极高危）5.2型糖尿病6.左侧视神经炎。今日在全麻下行膀胱镜下膀胱血块清除术+双侧双j管取出术+b超引导下双肾造瘘术，术中见尿道粘膜光滑，无结石；膀胱内无结石，无肿物，膀胱内多量血块；更换storz等离子电切镜，冲洗球冲出膀胱血块，见膀胱粘膜糜烂，多处见裸露血管，三角区见菜花样新生物，双侧输尿管口开口可见，各见金属支架一端；更换输尿管镜，左侧输尿管内顺利插入超滑泥鳅导丝，异物钳取出金属支架管，沿导丝置入fr6输尿管支架管，置入深度约24cm，同法取出右侧金属支架管并置入fr6输尿管支架管，置入深度24cm，退出输尿管镜，留置fr22三腔气囊导尿管，患者俯卧位行双肾穿刺造瘘术。取左侧12肋下为穿刺点，在b超定位下，18g穿刺针穿刺顺利进入到左肾中盏，拔除针芯，留置穿刺套管，有清亮液体引流出，沿穿刺套管置入波科sensor导丝，留置导丝，取出穿刺针套管，沿导丝用扩张器fr12、16、18逐级扩张后推入fr18剥皮鞘，尿液涌出，留置剥皮鞘并妥善固定，从剥皮鞘内置入输尿管镜代肾镜，接摄像系统和生理盐水冲洗系统，充盈和冲洗肾盂，见肾盂内血块，异物钳取出血块，确认剥皮鞘进入肾盂后沿导丝留置fr16双腔肾盂造瘘管，气囊内注入无菌生理盐水3ml，引流管内引流出清亮尿液，给予夹闭，4号丝线缝合固定在皮肤，无菌敷料覆盖。同法行右肾穿刺造瘘术。术后转icu进一步监护治疗。18小说
……
“这个病人之前在哪个科治疗？”
“泌尿外科一。”
“转出记录准备一下。”
“病历摘要。”
患者周传统，66岁，男性，因“双侧输尿管支架置入术后9月余，血尿4天”入院。患者因直肠癌术后规律更换输尿管支架于近期我院行双侧输尿管双j管置换术，手术顺利，术后予抗感染等对症治疗，复查kub示双侧双j管在位，出院后无腰痛腹胀，无寒战发热，无咳嗽咳痰，长期留置导尿。4天前患者夹闭导尿管后出现血尿，无其他特殊不适。患者为求进一步治疗，门诊拟“血尿双侧双j管置入术后”收入院。患者近来精神、食欲睡眠可，大便自造口引出，体重未见显著变化。
入院诊断：1.血尿双侧输尿管支架管置入术后2.直肠溃疡型中分化腺癌mile\"s切除术后局部复发3.放射性粒子植入术后4.高血压病3级（极高危）5.2型糖尿病6.左侧视神经炎。
诊疗经过：入院后完善相关检查：血细胞分析（五分类仪器检测法）：白细胞计数:3.07×10^9/l↓;红细胞计数:2.75×10^12/l↓;血红蛋白量:87g/l↓;淋巴细胞比率:14.3%↓;淋巴细胞计数:0.44×10^9/l↓;红细胞比积:26.0%↓;红细胞分布宽度-cv:19.4%↑;红细胞分布宽度-sd:67.1fl↑;[组套]急诊肝功能[组套]急诊肝功能^[组套]急诊电解质[组套]急诊电解质^[组套]急诊肾功能[组套]急诊肾功能：钠:136.7mmol/l↓;白蛋白:34.1g/l↓;白球比:1.0;丙氨酸氨基转移酶:13u/l↓;胆碱脂酶:4676u/l↓;葡萄糖:7.81mmol/l↑;急诊纤溶功能检查：纤维蛋白原:5.9g/l↑;d-二聚体:801μg/l↑;病毒八项：乙肝核心抗体（发光）:10.24s/co↑;肝素结合蛋白测定免疫法：肝素结合蛋白:63.02ng/ml↑;腹盆部ct平扫示：1.直肠ca切除术+结肠造瘘术+盆腔病灶放射性粒子植入术+双“j”管置入术后，骶骨、骶前盆壁、膀胱后壁、下段输尿管受侵；前列腺、精囊腺受侵失去正常形态；双侧肾盂及输尿管上段扩张。2.左侧肾盂、输尿管及膀胱内高密度影，考虑出血。
3.肝左叶钙化灶；双肾囊肿；4.升结肠憩室，阑尾粪石；腹盆较08-11片，左侧肾盂、输尿管及膀胱内高密度新显示，请结合临床，随诊。患者持续性血尿，病因不明，予持续膀胱冲洗、抗感染治疗，且患者肿瘤晚期，直肠癌术后局部复发，复查血常规示血红蛋白进行性降低，予补液、促红、镇痛、输血等对症支持治疗。排除禁忌后于今日全麻下行双侧输尿管支架取出＋膀胱血块清除＋双侧肾造瘘术。手术顺利，术后转入icu。
目前情况：患者全麻未醒，气管插管接呼吸机辅助通气，模式simv+psv，t:37.5℃，p：94次/分r:15次/分bp:190/800mmhg。患者有高血压史，血压最高170/130mmhg，曾口服氨氯地平、科素亚等多种降压药物，当前未规律服药；有2型糖尿病史，未正规治疗。01-12在全麻下行直肠癌根治术、12-16行盆腔病灶放射性粒子植入术，否认输血史。有“青霉素类”过敏史，预防接种按计划进行。否认烟酒嗜好。双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。无颈静脉怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率94次/分，律齐，未及杂音及心包摩擦音。双肾引流管通畅，引出淡红色液体，切口外敷料无明显渗出，三腔导尿管持续膀胱冲洗。左中腹见结肠造瘘。四肢肌力检查不配合，病理反射未引出。
目前诊断：1.血尿双侧输尿管支架管置入术后2.直肠溃疡型中分化腺癌mile\"s切除术后局部复发3.放射性粒子植入术后4.高血压病3级（极高危）5.2型糖尿病6.左侧视神经炎。转科目的：患者肿瘤晚期局部复发，基础身体条件较差，持续性血尿，重度贫血，围手术期高危。
提醒接受科室注意事项：1.关注血尿情况及血红蛋白变化，必要时继续输血；2.密切监测术后生命体征变化，术后抗感染治疗；3.关注肾造瘘管引流量及尿色变化。
……
转入前病情：患者因“双侧输尿管支架置入术后9月余，血尿4天”于近日收住入院。患者于三年前于我院诊断为直肠癌晚期，行直肠癌切除术+结肠造口术，术后于同年5月复查pet/ct时发现膀胱转移，并累及双侧输尿管下段，并伴有双侧肾盂积水扩张，6月7日行双侧肾造瘘，同年9月18日改为双侧输尿管支架置入。此后间断更换双侧输尿管支架，长期留置导尿管。最后一次更换输尿管支架于近期。此次，近日患者自行夹闭导尿管，后出现肉眼血尿，呈暗红色。无畏寒发热，无尿频、尿痛，ct提示左侧肾盂输尿管及膀胱出血。于我院泌尿外科予以持续膀胱冲洗、头孢地嗪抗感染、卡络磺钠止血、输注红细胞纠正贫血治疗。患者尿路出血改善不佳，仍可见暗红色血尿，血红蛋白在多次输血的情况下波动在57-71g/l，并在10月17年出现发热，体温最高37.9℃，伴有寒战，血常规示：白细胞计数:4.97×10^9/l;中性粒细胞比率:58.7%;超敏c反应蛋白:129.31mg/l↑，予以比阿培南0.6gq12h治疗，泌尿外科考虑尿路出血控制不佳情况下合并尿路感染，今日全麻下行双侧输尿管支架取出＋膀胱血块清除＋双侧肾造瘘术。术中见膀胱内无结石，膀胱内多量血块，予以冲洗膀胱血块，可见膀胱粘膜糜烂，三角区见菜花样新生物，双侧输尿管口开口可见，分别取出两侧双“j”管，后分别行双肾造瘘术。术中出血较难评估，术中血压正常，未使用血管活性药。转入原因：患者肿瘤晚期尿路浸润，合并严重的尿路出血及感染，围手术期再出血及感染加重风险高。转入科室的问诊、体检及重要检查结果患者全麻未醒，气管插管接呼吸机辅助通气，模式simv+psv，t:37.5℃，p：94次/分r:15次/分bp:190/800mmhg。患者有高血压史，血压最高170/130mmhg，曾口服氨氯地平、科素亚等多种降压药物，当前未规律服药；有2型糖尿病史，未正规治疗。01-12在全麻下行直肠癌根治术、12-16行盆腔病灶放射性粒子植入术，否认输血史。有“青霉素类”过敏史，预防接种按计划进行。否认烟酒嗜好。双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。无颈静脉怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率94次/分，律齐，未及杂音及心包摩擦音。双肾引流管通畅，引出淡红色液体，切口外敷料无明显渗出，三腔导尿管持续膀胱冲洗。左中腹见结肠造瘘。四肢肌力检查不配合，病理反射未引出。血常规示：急诊血常规：白细胞计数:13.23×10^9/l↑;血红蛋白量:68g/l↓;血小板计数:249×10^9/l;中性粒细胞比率:95.5%↑;超敏c反应蛋白:27.50mg/l↑。降钙素原检测：降钙素原:25.7ng/ml↑;血生化：血气分析组套icu：ph:7.341↓;pco2:27.9mmhg↓;氧合指数:362.3mmhg;lac:2.0mmol/l。腹部ct（9-25）：1.直肠ca切除术+结肠造瘘术+盆腔病灶放射性粒子植入术+双“j”管置入术后，骶骨、骶前盆壁、膀胱后壁、下段输尿管受侵；前列腺、精囊腺受侵失去正常形态；双侧肾盂及输尿管上段扩张。2.左侧肾盂、输尿管及膀胱内高密度影，考虑出血；3.肝左叶钙化灶；双肾囊肿。转入后诊断：1.尿路出血双侧输尿管支架置入术双侧输尿管支架取出＋膀胱血块清除＋双侧肾造瘘术后2.复杂性尿路感染输尿管下段梗阻肾盂积水直肠癌膀胱转移3.直肠溃疡型中分化腺癌mile\"s切除术后局部复发结肠造口术后放射性粒子植入术后4.高血压病3级（极高危）5.2型糖尿病。
病情评估：病情危重。
治疗计划1.尿路出血双侧输尿管支架取出＋膀胱血块清除术后：关注血尿情况及血红蛋白变化，观察双侧肾造瘘管引流液性状及导尿管尿液性状，必要时继续输血；2.复杂性尿路感染输尿管下段梗阻肾盂积水双侧肾造瘘术后直肠癌膀胱转移：术后予以泰能0.5gq6h抗感染治疗，关注肾造瘘管引流量，观察其通畅程度，留取尿培养，依据结果调整治疗。3.高血压病3级（极高危）：调整降压药物使用。4.2型糖尿病：规律复查血糖，必要时胰岛素控制。5.待患者麻醉清醒后，评估患者神志情况。5.患者病情危重，生命体征不稳定，向患者家属交待。
……
22:50，患者出现脉氧下降至89%，查体：气管插管接呼吸机辅助通气，听诊双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音及少许痰鸣音，予吸痰，拍背，行左侧大侧卧位体位引流，肺复张一次，23：08患者spo2上升至98%，抢救成功。
注意事项:加强气道管理，动态监测指脉氧饱和度及血气分析。
……
“患者入科第2天。”
“术后第2天。”
“主任医师查房。”
“apacheii分:13分。”
“预计病死率20.97%。”
“sofa评分2分。”
“患者现病情改善。”
“目前主要问题……”
1.双侧输尿管支架取出＋膀胱血块清除＋双侧肾造瘘术术后，气管插管接呼吸机辅助通气：患者因“双侧输尿管支架置入术后9月余，血尿4天”于2021年9月24日收住入院。泌尿外科考虑尿路出血控制不佳情况下合并尿路感染，昨日全麻下行双侧输尿管支架取出＋膀胱血块清除＋双侧肾造瘘术。目前气管插管接呼吸机辅助通气，模式simv+ps，昨日体温在36.0-37.0℃之间。昨日入量737ml，出量1790，肾造瘘管引流量左500ml，右：850ml淡黄色液体；速平衡：-1053ml。目前尿管内尿色清亮，引流通畅。辅助检查：血气分析组套icu：ph:7.443;pco2:24.3mmhg↓;氧分压（测定）:160.5mmhg↑;氧饱和度（测量）:98.1;血红蛋白浓度（测定）:8.2g/dl↓;氧合指数:401.2mmhg;钠离子:139.5mmol/l;钾离子:4.21mmol/l;氯离子:113.9mmol/l↑;lac:0.8mmol/l;尿素:6.8mmol/l↑;急诊尿常规病区：葡萄糖:1+;酮体:+-;ph:
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